Отчет
             о достижении значений характеристик результатов
                         предоставления субсидии
                            _________________
                             отчетный период

 Наименование получателя субсидии _______________________________________
 ИНН получателя субсидии ________________________________________________

 Периодичность ежегодная

Наименование результата предоставления субсидии	Наименование характеристики результата предоставления субсидии, необходимой для достижения результата предоставления субсидии	Единица измерения	Плановое значение характеристики результата предоставления субсидии, необходимой для достижения результата предоставления субсидии, на отчетный год	Фактическое значение характеристики результата предоставления субсидии, необходимой для достижения результата предоставления субсидии, за отчетный год	Выполнение значений характеристик результата предоставления субсидии, необходимой для достижения результата предоставления субсидии, % (гр 5/гр 4*100%)	Причина отклонения значения характеристики результата предоставления субсидии, необходимой для достижения результата предоставления субсидии, за отчетный год (при наличии)	
1	2	3	4	5	6	7	
Сохранение или создание рабочих мест во внебюджетном секторе экономики и развитие субъектов малого и среднего предпринимательства	Среднесписочная численность работников получателя субсидии	Человек					
	Выручка (оборот, доходы) получателя субсидии	Рублей					

 ______________________               __________/________________________
      (должность)                      (подпись) (расшифровка подписи)

 "____" _______________ 20__ г.

      МП
 (при наличии)